Comunicación científica mediante póster en la Sociedad Francesa de Ortopedia Dento-Facial (SFDO), en 2003.
Coautor: Dr. Miguel Ángel García Fernández en colaboración con el Máster de Ortodoncia de la Universidad de Oviedo.
Resumen.
Angle realizó un método estándar para valorar la estética facial, basado en la estética clásica y simple, como la escultura del «Apolo de Belvedere». Este concepto fue criticado por Werpel, que le aconsejaba individualizar la estética de cada caso clínico. Como nosotros, Nanda y Gosh observaron que la protrusión de los incisivos del «Old Glory» se encuentra en armonía con el perfil facial del Apolo.
Angle se opuso a las extracciones dentales, obteniendo siempre un tercio facial inferior convexo. Nunca lograba un perfil facial inferior plano, casi cóncavo como el del Apolo, más común de autores «extraccionistas» como Tweed o Case.
La estética facial ha evolucionado desde la Antigüedad hasta el momento actual. La idea que Angle persigue no se corresponde estéticamente con los cánones de belleza, actualmente más protrusivos.
Por lo tanto, el prototipo propuesto de oclusión para este autor coincide con los utilizados en la actualidad.
Angle admitió más tarde que la belleza no está limitado a un sólo tipo facial, sino que existen diversos tipos faciales relativos a la estética ideal e innumerables posibilidades de individualización de las variables que le rigen.
Cuando hablamos de bi-retrusión y bi-protrusión en ortodoncia, no estamos describiendo únicamente la posición de los dientes. La relación entre los incisivos superiores e inferiores, el soporte que proporcionan a los labios y la configuración de los tejidos blandos puede modificar de manera importante la percepción del perfil facial.
Por eso, ante un paciente con una aparente protrusión o retrusión de ambas arcadas, el objetivo no debería ser llevar los dientes hacia una posición considerada universalmente «ideal». El tratamiento debe determinar qué posición resulta más equilibrada para ese paciente concreto, teniendo en cuenta su estructura ósea, sus tejidos blandos, la función y sus características faciales.
La evidencia disponible sobre la protrusión bimaxilar muestra precisamente que los cambios dentales pueden acompañarse de modificaciones en el perfil de los labios, aunque la magnitud de esta respuesta no es idéntica en todas las personas.
Los incisivos ocupan una posición especialmente relevante porque constituyen uno de los principales elementos de soporte de los tejidos blandos que se encuentran por delante de ellos.
Cuando los incisivos superiores y/o inferiores están excesivamente inclinados hacia delante, pueden contribuir a una mayor prominencia de los labios. En sentido contrario, una retracción excesiva puede disminuir ese soporte y modificar la relación entre los labios, el mentón y el resto del perfil.
Esto significa que la posición dental y la estética facial están relacionadas, pero no son exactamente lo mismo.
Dos personas pueden presentar mediciones dentales similares y, sin embargo, tener perfiles diferentes. El grosor de los labios, la posición del mentón, la nariz, la altura facial, el patrón de crecimiento y las características de los tejidos blandos pueden hacer que una misma posición de los incisivos produzca una apariencia completamente distinta.
Por este motivo, una planificación ortodóncica exclusivamente basada en números cefalométricos puede resultar insuficiente. Las mediciones aportan información fundamental, pero deben interpretarse dentro del conjunto facial.
Una de las cuestiones más importantes antes de decidir el tratamiento es determinar dónde se encuentra realmente el origen de la alteración.
La apariencia de un perfil más prominente puede deberse principalmente a la posición de los dientes, pero también puede existir una discrepancia entre los maxilares o una combinación de factores dentales y esqueléticos.
En términos generales, durante el diagnóstico se analiza:
Esta valoración permite distinguir si estamos ante una protrusión dentoalveolar, una discrepancia predominantemente esquelética o una combinación de ambas.
Esta diferencia es esencial porque el tratamiento de una alteración limitada fundamentalmente a la posición dental no necesariamente será el mismo que el indicado cuando existe una discrepancia ósea importante.
La bi-protrusión dental o bimaxilar se caracteriza por una posición adelantada y/o una inclinación hacia delante de los dientes anteriores de ambas arcadas, que puede acompañarse de una mayor prominencia de los labios.
En algunos pacientes, esta situación puede coexistir con una relación molar aparentemente correcta. Por eso, una buena oclusión posterior no significa necesariamente que la posición de los incisivos y el perfil facial sean óptimos desde el punto de vista individual.
En los casos en los que existe una verdadera protrusión bimaxilar, uno de los objetivos del tratamiento puede ser controlar la posición de los incisivos y reducir su inclinación, siempre que esa modificación sea adecuada para las características faciales del paciente.
La literatura científica ha estudiado especialmente el efecto de la retracción de los incisivos sobre los tejidos blandos. Los estudios muestran que puede producirse una retracción de los labios y cambios en determinados parámetros del perfil, aunque la respuesta individual presenta variabilidad.
Por ello, no es correcto asumir que todos los pacientes experimentarán exactamente el mismo cambio facial después de mover los dientes.
En el extremo contrario encontramos situaciones en las que los incisivos pueden presentar una posición más retruida o una menor prominencia dentoalveolar.
Sin embargo, una mayor retrusión dental no implica automáticamente una mejor estética facial.
Si se retraen los incisivos más allá de lo necesario, puede disminuir el soporte de los labios y alterar el equilibrio entre los distintos elementos del perfil. El resultado debe valorarse siempre en relación con el mentón, la nariz, la forma de los labios y las proporciones generales del rostro.
Por esta razón, el concepto de «alinear los dientes» no debería entenderse únicamente como conseguir que las coronas dentales estén rectas. En ortodoncia, también es necesario controlar su posición tridimensional y su relación con las estructuras que los rodean.
Una sonrisa puede parecer perfectamente alineada cuando se observa frontalmente y, sin embargo, existir una discrepancia que se aprecia principalmente de perfil.
La valoración lateral permite estudiar relaciones que no siempre son evidentes desde una vista frontal:
Estos parámetros no deben analizarse de manera aislada. Un ángulo considerado adecuado en una persona puede no resultar igual de apropiado en otra debido a sus características anatómicas.
La ortodoncia moderna busca precisamente individualizar el diagnóstico y el objetivo estético, en lugar de aplicar una única referencia a todos los pacientes.
Esta es una de las preguntas más frecuentes cuando se habla de bi-protrusión y de la planificación de tratamientos de ortodoncia.
La respuesta es no. La modificación del perfil depende de múltiples factores y no puede predecirse únicamente por el hecho de realizar o no realizar extracciones.
En determinados pacientes con protrusión bimaxilar, la creación de espacio puede permitir controlar y retraer los incisivos, contribuyendo a mejorar la prominencia de los labios. La evidencia disponible indica que, después de extracciones de premolares en pacientes con protrusión bimaxilar, pueden producirse cambios en la posición de los labios, pero estos cambios suelen ser variables y no deben interpretarse como una transformación facial idéntica para todos los pacientes.
De hecho, las revisiones sistemáticas sobre extracción frente a no extracción señalan la necesidad de individualizar la estrategia de tratamiento en función de las características de cada caso.
Por tanto, la decisión de extraer o no extraer dientes no debería basarse únicamente en una medición ni en una regla general.
Antes de establecer un plan de tratamiento es necesario realizar un diagnóstico completo.
La exploración clínica puede complementarse con fotografías, modelos o registros digitales y estudios radiográficos y cefalométricos cuando estén indicados.
El objetivo es responder a varias preguntas:
¿Los incisivos están realmente protruidos?
No basta con observar si los dientes parecen inclinados hacia delante. Hay que analizar su posición respecto a las bases óseas y al resto de las estructuras faciales.
¿Existe suficiente espacio en las arcadas?
La disponibilidad de espacio condiciona las posibilidades de movimiento dental y la forma de resolver el apiñamiento o las discrepancias existentes.
¿Qué efecto tendría mover los incisivos?
No todos los movimientos dentales tienen la misma repercusión estética. Es necesario prever cómo puede cambiar el soporte de los labios y la relación entre los tejidos blandos.
¿Existe una discrepancia esquelética?
Si el problema no procede únicamente de la posición de los dientes, moverlos puede no ser suficiente para conseguir el resultado facial deseado.
¿Cuál es el objetivo del paciente?
La percepción estética es individual. El paciente debe participar en la definición de los objetivos, siempre dentro de lo que sea biológica y funcionalmente razonable.
La cefalometría es una herramienta de gran utilidad para estudiar las relaciones entre dientes, huesos y tejidos blandos.
Permite realizar mediciones angulares y lineales y comparar la posición de diferentes estructuras. También facilita el seguimiento de los cambios producidos durante el tratamiento.
Sin embargo, una cefalometría no debe convertirse en una receta automática.
Los valores de referencia son orientativos y deben interpretarse considerando el sexo, la edad, el patrón facial, las características étnicas, el crecimiento y, sobre todo, la armonía global del rostro.
El objetivo no consiste en conseguir que todas las mediciones coincidan con un número determinado, sino en integrar los datos objetivos con la exploración clínica y la estética facial.
Sí. Cuando se modifica de forma significativa la posición de los incisivos, los tejidos blandos pueden responder a ese cambio.
La evidencia científica ha documentado modificaciones en los labios y en diferentes parámetros del perfil después de la retracción de los dientes anteriores. En algunos estudios, la retracción de los incisivos se ha asociado con una disminución de la prominencia labial y cambios en el ángulo nasolabial.
Pero es importante establecer una diferencia entre predecir una tendencia y garantizar un resultado exacto.
Los labios no se comportan como una estructura rígida que se desplaza exactamente la misma distancia que los dientes. Su respuesta depende de características como el grosor de los tejidos, la musculatura, la posición inicial y la relación con otras estructuras faciales.
Por ello, una planificación responsable debe hablar de objetivos y previsiones, no de resultados faciales matemáticamente garantizados.
La mayoría de las decisiones dependen de la naturaleza y magnitud de la alteración.
Cuando el problema es predominantemente dentoalveolar, puede ser posible corregir la posición de los dientes mediante tratamiento ortodóncico.
En cambio, cuando existe una discrepancia esquelética importante que no puede resolverse mediante movimientos dentales seguros y adecuados, puede ser necesario valorar un tratamiento combinado de ortodoncia y cirugía ortognática.
Las revisiones disponibles señalan que tanto los tratamientos ortodóncicos como los quirúrgicos pueden conseguir resultados satisfactorios en determinados pacientes con protrusión bimaxilar, aunque la cirugía se reserva generalmente para situaciones de mayor gravedad o para discrepancias que no pueden corregirse adecuadamente mediante ortodoncia aislada.
Por tanto, no existe una única técnica válida para todos los pacientes.
Los labios pueden experimentar cambios cuando se modifica la posición de los incisivos que les proporcionan soporte.
En pacientes adultos con protrusión bimaxilar tratados mediante extracciones de premolares, una revisión sistemática encontró retracciones del labio superior e inferior y un aumento del ángulo nasolabial. No obstante, los autores también señalaron que los cambios son relativamente pequeños y que existe una considerable variabilidad individual.
Esto tiene una consecuencia importante para la planificación:
no se debe tratar una medición aislada sin valorar qué efecto tendrá el movimiento sobre el conjunto del rostro.
En determinados pacientes, reducir una prominencia labial puede mejorar la armonía facial. En otros, una retracción excesiva podría reducir un soporte labial que ya era adecuado.
La misma cantidad de movimiento dental puede producir percepciones estéticas diferentes dependiendo de la anatomía de cada persona.
Actualmente resulta difícil defender una única posición dental como universalmente estética.
La posición adecuada de los incisivos depende de la relación entre múltiples elementos: dientes, huesos maxilares, labios, nariz, mentón y patrón facial.
Por eso, el tratamiento debe responder a una pregunta más amplia:
¿Qué posición de los dientes permite conseguir una oclusión estable y funcional manteniendo una relación equilibrada con el rostro del paciente?
Esta perspectiva permite comprender por qué dos pacientes con una maloclusión aparentemente similar pueden necesitar planes de tratamiento diferentes.
La ortodoncia no debería perseguir únicamente dientes perfectamente alineados, sino una relación equilibrada entre función, estabilidad y estética facial.
La planificación comienza con una valoración individualizada y continúa con el estudio de las diferentes posibilidades terapéuticas.
De forma general, el proceso puede incluir:
Se estudia la mordida, la posición de los dientes, la función mandibular, el cierre labial y las características de la sonrisa.
Se observa el rostro de frente y de perfil, tanto en reposo como durante la sonrisa, para valorar las proporciones y las relaciones entre tejidos blandos.
Cuando está indicado, permite analizar la relación entre las estructuras dentales y esqueléticas y cuantificar determinados parámetros.
Los labios y el perfil facial tienen un papel esencial en la definición del resultado estético. No deben considerarse una consecuencia secundaria del tratamiento.
En los casos que lo requieren, las herramientas digitales permiten visualizar y planificar los movimientos dentales y estudiar diferentes alternativas terapéuticas.
Una vez integrados todos los datos, se decide si el caso puede resolverse mediante ortodoncia, si requiere una estrategia específica de control de los movimientos dentales o si debe valorarse un abordaje combinado con cirugía ortognática.
El objetivo no debería ser convertir una bi-protrusión en una bi-retrusión ni buscar un perfil facial completamente plano.
El objetivo es conseguir equilibrio.
Ese equilibrio debe contemplar:
La investigación sobre los cambios del perfil después del tratamiento demuestra precisamente que la respuesta de los tejidos blandos es compleja y que no existe una relación perfectamente uniforme entre el movimiento de los dientes y el cambio facial.
La bi-protrusión dental hace referencia a una posición adelantada o una inclinación hacia delante de los dientes anteriores superiores e inferiores. Puede acompañarse de una mayor prominencia de los labios y de modificaciones en el perfil facial.
La bi-retrusión describe una situación en la que los dientes anteriores de ambas arcadas presentan una posición más posterior o una menor inclinación hacia delante. Su importancia estética debe valorarse siempre en relación con el resto de las estructuras faciales.
No. Las extracciones no están indicadas automáticamente por el hecho de existir protrusión. La decisión depende del diagnóstico, del espacio disponible, de la posición de los incisivos, de la estética facial y de los objetivos funcionales y estéticos del tratamiento. La evidencia actual favorece estrategias individualizadas.
Sí. Cuando se modifica la posición de los dientes anteriores puede cambiar también el soporte que reciben los tejidos blandos. Los estudios sobre protrusión bimaxilar han observado cambios en la posición de los labios después de la retracción de los incisivos, aunque la magnitud varía entre pacientes.
En determinados casos sí. Si la alteración es principalmente dentoalveolar, la ortodoncia puede ser suficiente. Cuando existe una discrepancia esquelética importante, puede ser necesario estudiar un tratamiento combinado con cirugía ortognática.
No puede garantizarse una predicción exacta. La respuesta de los tejidos blandos depende de numerosos factores individuales. Por ello, las herramientas diagnósticas sirven para realizar una previsión razonable, pero el resultado final no puede reducirse a una fórmula matemática.
No necesariamente. La estética de la sonrisa depende de numerosos factores y debe valorarse junto con la mordida, la posición dental, los tejidos blandos y las proporciones faciales.
La diferencia entre bi-retrusión y bi-protrusión va mucho más allá de decidir si los dientes están «hacia dentro» o «hacia fuera».
La posición de los incisivos influye en la relación con los labios y puede repercutir en el perfil facial, pero esta relación no es idéntica en todos los pacientes. Por eso, el diagnóstico debe integrar la posición dental, las bases óseas, los tejidos blandos, la función y las características estéticas individuales.
En una planificación ortodóncica moderna, no se trata de imponer un perfil facial estándar, sino de determinar qué posición dental resulta más adecuada para cada persona.
La valoración individualizada es especialmente importante cuando se plantea modificar de forma significativa la posición de los incisivos, realizar extracciones o valorar la necesidad de un tratamiento combinado de ortodoncia y cirugía ortognática.
En definitiva, el objetivo debe ser conseguir armonía facial, función, estabilidad y salud oral, respetando las características propias de cada paciente.